Generalidades sobre la Gastroenteritis
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Tras observarse un deterioro de función renal, ingresó para estudio y reposición hídrica. Según nuestra experiencia en los casos 1 y 2, dicha intervención estuvo justificada y fruto de ella fue el diagnóstico precoz en el caso 3. Por otro lado, el estudio histológico de muestras intestinales en un paciente trasplantado con diarrea crónica puede conducir al diagnóstico de otras enfermedades con no menos morbilidad, aunque mucho menos comunes, como la infección por Cryptosporidium18. El ácido excesivo en el intestino delgado puede llevar a ulceración de la mucosa, esteatorrea como resultado de desactivación de lipasas pancreáticas (las cuales son inhibidas por pH bajo) y diarrea. Es la neoplasia mesenquimatosa más frecuente del tracto gastrointestinal (GI), presentándose típicamente en adultos mayores de 40 años (edad media de 63 años) y muy infrecuentemente en niños, en varias regiones del tracto GI, más comúnmente en el estómago o el intestino delgado y, con menor frecuencia, en el esófago, el apéndice, el recto y el colon.
La introducción prácticamente universal en los últimos años de los inhibidores de las purinas en la inmunosupresión del trasplante renal se ha asociado a un incremento en la prevalencia de infección por CMV en nuestros pacientes y a su afectación predominantemente digestiva12. Por lo tanto, ante pacientes con clínica de afectación intestinal en los que la detección de CMV en plasma a través de PCR es negativa, nos planteamos si sería útil la realización de biopsias intestinales. Ante la persistencia de la sintomatología, se realizó colonoscopia con toma de biopsia rectal que mostró inclusiones citoplasmáticas y nucleares atribuibles a CMV con PCR-CMV 497 000 copias/ml, por lo que se inició tratamiento con ganciclovir intravenoso durante tres semanas, con desaparición de la clínica y recuperación de su función renal basal. En consecuencia, ante todo paciente trasplantado que refiera síntomas digestivos, debería considerarse el diagnóstico de enfermedad por CMV, sea cual sea el momento de su evolución postrasplante. La confirmación de la sospecha clínica de infección por CMV viene dada por la presencia de replicación viral en sangre mediante la detección de carga viral o gastrointestinalmeds.com/reglan antigenemia17, pero su ausencia podría conducirnos a descartar el diagnóstico y, como consecuencia, no aplicar su tratamiento.
En la infección invasiva (disentería) se produce un cuadro inflamatorio difuso, a veces acompañado de necrosis del epitelio y ulceraciones de la mucosa, con pequeños abscesos que dan lugar a la liberación de sangre con gran cantidad de polimorfonucleares y de líquido, incapaz de ser absorbido a causa de la destrucción celular ocasionada por el microorganismo. Los GIST pueden ser asintomáticos o presentar diversos signos inespecíficos, según la ubicación y el tamaño del tumor, tales como pérdida de apetito, anemia, pérdida de peso, fatiga, malestar o plenitud abdominal, náuseas, vómitos, así como masa abdominal, sangre en heces, y obstrucción intestinal. Pérez-Valentín15 publicó otros dos casos con hemorragia digestiva severa como presentación de enfermedad por CMV, y también se ha descrito otro caso16 de perforación de vesícula biliar y pancreatitis aguda en el seno de una infección por CMV. Así, Gutiérrez14 describe un caso de hemorragia digestiva alta con pancreatitis aguda y coagulopatía de consumo. Los candidatos a la endoscopia incluyen pacientes en riesgo, como aquellos con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal o inmunocompromiso (en el caso de sospecha de colitis por citomegalovirus). Los criterios establecidos desde 2002 eran bastante estrictos y sostenían que, para diagnosticar la enfermedad, se necesitaría demostrar la presencia de CMV en tejido por aislamiento, tinción o inmunohistoquímica, lo que obligaría a realizar una biopsia a todos los pacientes con clínica digestiva y replicación viral en sangre4.